Farmakoterapia

• Aké lieky sa pri F20 a F25 využívajú?
• Aké sú najčastejšie nežiaduce účinky?
• Čo znamená „prispôsobovanie liečby“?
• Ako dlho treba brať tie lieky?
• Ako sa lieky podávajú?
• Ako vplýva farmakoterapia na spôsobilosť viesť motorové vozidlo?
• Ako často treba chodiť do ambulancie psychiatra?
• Nespôsobujú psychofarmaká závislosť?

Aké lieky sa využívajú?

Na schizofrenické príznaky sa používajú antipsychotiká (neuroleptiká), na náladové a emotívne, afektívne príznaky antidepresíva a stabilizátory nálady (lítium, rôzne antiepileptiká). Využívajú sa aj anxiolytiká na upokojenie a proti úzkosti.
 

Antipsychotiká

Platí pravidlo, že čím lepšie neurobiológovia a psychiatri chápu, čo symptómy schizofrénie a afektívnych porúch spôsobuje, objavujú sa stále nové a účinnejšie formy liečby a lieky. Napriek tomu sa nepohrdne v liečbe ani staršími, vyskúšanými medikamentami, ktoré nazývame typické antipsychotiká. Či ide o typické alebo atypické antipsychotikum vo Vašom prípade, sa môžete spýtať Vášho lekára, avšak je vysoká pravdepodobnosť, že pacientovi je podávané už atypické antipsychotikum, pretože ono má lepší liečebný účinok nielen na pozitívne príznaky, ale aj na negatívne a kognitívne symptómy.

Antipsychotiká majú vo všeobecnosti odstraňovať halucinácie a postupne rozbíjať bludné konštrukcie (delúzie), a to najmä tým, že napomôžu pacientovi získať náhľad na svoje psychotické prežívanie (uvedomí si po určitom čase liečby, že jeho prežívanie je nereálne). Zároveň sú antipsychotiká opatrením proti návratu psychózy, preto ich je nutné brať dlhodobo (aspoň 2 roky).

Najčastejšie používanými antipsychotikami sú haloperidol, risperidon, quetiapín, aripiprazol, ziprasidon, klozapín, amisulprid, sulpirid, paliperidon alebo olanzapín.
 

Antidepresíva

Súčasné antidepresíva sú najúčinnejšie pri bežnej unipolárnej depresii; pri depresívnom alebo zmiešanom type schizoafektívnej poruchy sú o čosi menej účinné, avšak i tak dokážu výrazne skvalitniť pacientov život. Oplatí sa ich určite brať, pretože výrazným spôsobom bojujú proti chemicko-neurologickým spúšťačom (prípadne korelátom) depresívnej epizódy v mozgu, pričom odstraňujú najmä pacientov pesimizmus a chorobný smútok. Z toho vyplýva aj ich kvalitná účasť na boji proti opakujúcej sa depresívnej fáze. Ak je pacientovi subjektívne lepšie a zdá sa, že depresiu prekonal, rozhodne nesmie bez lekárovho vedomia antidepresíva vysadiť, lebo chemické prostredie v mozgu ešte nie je uzdravené, takže riziko relapsu (návratu epizódy) je veľmi vysoké.

Často používanými antidepresívami sú citalopram, escitalopram, sertralín, venlafaxín, paroxetín alebo fluoxetín.
 

Stabilizátory nálady

Stabilizátory nálady sú nevyhnutné najmä pri cyklicky sa opakujúcich bipolaritách, teda pri striedaní depresie a mánie, alebo depresie a hypománie. Používajú sa tak najmä pri manickom a zmiešanom type schizoafektívnej poruchy. Niektoré stabilizátory sú antiepileptikami, ktoré musí pacient brať aspoň pol roka, aby nastal žiadúci účinok – stabilita nálady. Používa sa však aj dlhodobo osvedčené lítium.

Niektorými z často používaných stabilizátorov nálady sú lítium, valproát sodný, karbamazepín alebo lamotrigín.

Nie je presne jasné, ako napr. lítium dokáže zabrániť novému výskytu manických alebo depresívnych fáz, no používa sa už desaťročia, pričom sa predpokladá, že zrejme zasahuje do metabolizmu neuroprenášača serotonínu. Je zo stabilizátorov nálady asi najúčinnejší, hoci jednotliví pacienti reagujú na lieky rôzne, takže platí „od prípadu k prípadu“.
 

Aké sú najčastejšie nežiaduce účinky?

Ako už bolo spomenuté vyššie, jednotliví pacienti reagujú na jednotlivé lieky rôzne. U niektorých schizopacientov sú dominantným súborom symptómov schizofrenické príznaky, preto sa liečba bude viac orientovať na antipsychotickú liečbu, iní pacienti zase väčšmi trpia depresívnymi alebo cyklicky sa striedajúcimi náladovými (afektívnymi) epizódami – tam sa bude liečba realizovať najmä na poli antidepresív a stabilizátorov nálady.

Treba si uvedomiť jednu podstatnú vec. Spočiatku, keď sa pacient ešte len začína liečiť a je stále v akútnej fáze svojho ochorenia, bude psychiater voliť väčšie dávky liekov, takže sa dočasne zvýraznia aj nežiaduce účinky. To sa zvykne skombinovať s pacientovým nezvykom prijímať takéto lieky a na svete je silný subjektívny pocit, že „mi bolo lepšie za depresie, než ako mi je teraz s týmito liekmi.“ Avšak po odznení hlavných symptómov (halucinácie, bludy) a po zoslabení afektívnej epizódy v zásade lekár zníži dávkovanie, takže následne je pacient pripravený brať tieto lieky dlhodobo bez život priveľmi narušujúcich účinkov. Toto prvotné obdobie môže trvať od 2 do 6 týždňov. Po tomto období začína väčšina pacientov lieky aj sama veľmi dobre tolerovať.

Ak by aj k tolerancii predsa len nedošlo, pacient to oznámi lekárovi a on buď zníži či upraví dávkovanie, alebo úplne vymení celý liek za iný. Je veľa liekov, preto je možnosť hľadať, ktorý z nich pacient bude dobre tolerovať. (Tolerovať znamená prijímať nežiaduce účinky ako nie príliš zaťažujúce alebo narúšajúce život.)

Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú:

• Únava – je často náročné odlíšiť únavu z depresie či zo schizofrenických prejavov od únavy spôsobenej liekmi. To však platí takmer o všetkých týchto najčastejších nežiaducich účinkoch. Spočiatku je vhodné únavu riešiť zintenzívnením spánku, jeho frekvencie (napr. chodiť aj cez deň spať alebo ísť spať skoro a pod.). Keď si na únavu pacient zvykne, nebude preňho až takým problémom, pričom mnohí ju vtedy riešia kávou, kapučínom alebo nejakými vitamínmi či energetickými nápojmi (obzvlášť keď potrebujú pracovať alebo sa učiť).
• Zvýšená alebo znížená chuť do jedla – veľmi časté je narušenie príjmu potravy, kedy pacient – bez toho, aby si to uvedomil – začne viac jesť, pretože má akosi prirodzene zvýšenú chuť do jedla. Takto začína nebadane, no rýchlo priberať na hmotnosti, z čoho hrozia rôzne iné komplikácie a civilizačné ochorenia (napr. cukrovka, zvýšený krvný tlak a pod.). Je preto nevyhnutné, aby bol pacient na toto riziko upozornený a pozorne si prečítal príbalové letáky ku svojim liekom – následne sa bude krotiť v jedení a bude sa snažiť vážiť na váhe a kontrolovať svoju hmotnosť, a to aj v prípade, že nikdy v živote s hmotnosťou nemal problémy. Znížená chuť do jedla sa prejavuje ako nechutenstvo, nepríjemný pocit v žalúdku, niekedy vracanie a zápcha.
• Zvýšená tvorba slín – tento účinok má iba malý počet antipsychotík a aj to u nie každého pacienta sa prejaví.
• „Neistý krok“, samovoľné mykanie, zášklby či trhavé pohyby, závraty, tlak k pohybu končatín, nepokoj nôh, neposednosť (tzv. akatízia).
• Rozmazané videnie – Pozor! – počas užívania niektorých antipsychotík sa nesmie ísť k očnému pre stanovenie nových dioptrií, pretože znížená ostrosť videnia je často spôsobená práve daným liekom. Odporúčame poradiť sa s psychiatrom, ktorý sa vyjadrí, či sa bude problematický liek užívať dlhodobo, a teda či sa k zmene dioptrií pristúpiť oplatí.

Mnohé nežiaduce účinky sú často prechodné a sprevádzajú zvykanie si na príslušný liek. Spočiatku môžu byť veľmi nepríjemné, ale po prvotnom období (2 až 6 týždňov) dochádza k celkom prijateľnej fyzickej i psychickej tolerancii. Ak nie, informujte svojho psychiatra, ktorý naordinuje liek iný, alebo Vám poradí, ako nežiaduce účinky zvládať.
 

Čo znamená „prispôsobovanie liečby“?

Voľba správneho lieku závisí od toho:

• aký bude účinný na pacientove symptómy
• ako sa bude pacient počas liečby cítiť, teda ako sa bude vyvíjať ochorenie ďalej
• aké nežiaduce účinky pacientovi liek spôsobuje a či sú znesiteľné, alebo treba liek úplne zmeniť

Od začiatku liečby prechádza pacient prispôsobovaním liečby. Keď ide o užívanie liekov, nemôže totiž platiť, že „jedna veľkosť pasuje všetkým“. Takže sa musí v prvom rade nájsť liek účinný na symptómy a následne prispôsobovať jeho dávkovanie tak, aby boli nežiaduce účinky ako-tak prijateľné resp. tolerovateľné. Ak sa nepodarí nájsť tolerovateľný a zároveň účinný liek, vymení sa za iný. A u neho sa opäť prispôsobuje jeho dávkovanie tak, aby „pasoval“ na symptómy daného pacienta.

Je nutné byť v tomto smere trpezlivý, niekedy lekár nechá znášať nežiaduce účinky aj 2 týždne, lebo zo skúsenosti môže vedieť, že si pacient na liek zvykne a začne ho tolerovať. Každopádne je dôležité, aby pacient lekárovi dôveroval a komunikoval s ním o svojich ťažkostiach a o rôznych účinkoch liekov, aby prispôsobovanie liečby, pokiaľ je „bolestné“, trvalo čo najkratšie.

Na úspešnom konci prispôsobovania liečby je nájdenie takej sústavy liekov, ktorá by bola zároveň účinná na symptómy a zároveň by ju pacient dobre toleroval. Tak sa môže začať jej dlhodobé užívanie.
 

Ako dlho treba brať tie lieky?

Prirodzene, predovšetkým treba brať lieky dovtedy, kým nezmiznú alebo kým sa výrazne nezredukujú symptómy, a to ako psychotické, tak i afektívne náladové. Avšak to zaiste nestačí, pretože neuro-chemické prostredie v limbických štruktúrach, čelovom laloku a v mozgovej kôre ešte nie je uzdravené, takže po lekárom neplánovanom vysadení liekov môže dôjsť k relapsu (teda k návratu psychózy, prípadne k obnoveniu depresie či bipolárneho cyklovania).

Keby sme mali zovšeobecniť, ako dlho bude musieť schizopacient brať lieky, je to (najmä pri akútnom a náhlom začiatku choroby) obdobie 2 rokov.

Je však známe, že napríklad lítium treba brať aspoň pol roka, aby nadobudol úplný účinok, a následne sa musí brať preventívne aspoň 5 rokov. Až po týchto piatich rokoch sa môže zrealizovať opatrný pokus o vysadenie, hoci hrozí, že sa bipolárne cyklovanie alebo depresia vrátia. Takto je to relatívne aj s niektorými inými psychofarmakami.

Platí pravidlo, že ak došlo k relapsu (návratu epizódy a psychózy) napriek liečbe alebo ešte aj pred liečbou, pacientovi nemožno vysadiť lieky ani po 2 rokoch. Takisto ak po vysadení po 2 rokoch dôjde opäť k relapsu, tiež sa musí začať brať lieky znovu, a to obvykle doživotne.

Tak, ako cukrovkár musí brať lieky a inzulín doživotne, aby si predĺžil a skvalitnil život, tak sa v týchto prípadoch deje aj pri schizofrénii a schizoafektívnej poruche. Sú to veľmi vážne, často invalidizujúce, niekedy až chronické epizodické neuroduševné ochorenia, ktoré si pri zlyhaní vysadzovania liekov vyžadujú doživotnú psychiatrickú farmakoterapeutickú starostlivosť.

Veľmi nebezpečné je si upravovať dávkovanie sám. Nikdy by pacient nemal dobrovoľne vynechávať dávku, alebo si ju nejako znižovať. Ak tak činí, ohrozuje sám seba, aj tých, s ktorými žije, pretože môže dôjsť k návratu základných symptómov (bludy, halucinácie, depresia, cyklovanie a podobne). Ak pacientovi strpčujú život nežiaduce účinky, treba sa poradiť so svojím psychiatrom, ktorý rozhodne o ďalšom postupe.

Keďže psychiatrická farmakoterapia bude trvať minimálne 2 roky a vo väčšine prípadov je pri schizofrénii a schizoafektívnej poruche doživotná, odporúča sa pacientovi vytvoriť si tabuľku, do ktorej si trebárs krížikmi bude zaznamenávať poberanie svojich liekov. Pomáha to mať lepší prehľad o liečbe a zároveň to spĺňa kontrolnú funkciu, či si nezabudol vziať liek v naordinovaný čas.
 

Ako sa lieky podávajú?

Poznáme tri spôsoby, ako vykonávať psychiatrickú farmakoterapiu:

Ako vplýva farmakoterapia na spôsobilosť viesť motorové vozidlo?

Jazdu a spôsobilosť k vedeniu motorových vozidiel osobami s duševnými poruchami upravuje na Slovensku vyhláška Ministerstva vnútra SR 9/2009 Zbierky zákonov. Táto vyhláška prešla v ďalších rokoch (2010, 2011, 2012, 2013, 2016, 2018, 2020, 2022) viacerými novelami, ktoré ju väčšinou iba dopĺňali. Všeobecne sa dá zhrnúť, že podľa prílohy 5, odd. VII, bod 1, písmeno a) osoby so schizofréniou a bipolárnou afektívnou poruchou nespĺňajú minimálne zdravotné kritériá na získanie vodičského oprávnenia akéhokoľvek typu, a to ani pre osobný automobil.

Avšak mnoho pacientov získa vodičské oprávnenie v skorej dospelosti ešte pred vypuknutím psychózy. Psychofarmaká, spôsobujúce istý útlm a nesústredenosť, v spolupráci s celkovým nestabilným zdravotným stavom môžu potom komplikovať spôsobilosť k jazde. Keďže psychiater nie je posudkový komisár, obvykle musí vec riešiť tak, že podrobne poučí pacienta o vplyve jeho psychiatrickej poruchy a jeho liekov na spôsobilosť pre cestnú premávku, toto poučenie za obvyklých podmienok dokumentárne zaznamená a následne sa dohodne s pacientom o tom, že, kým nestanoví inak, nebude viesť motorové vozidlo. Je možné prizvať k takémuto poučeniu aj nejakého rodinného príslušníka pacienta za svedka. V prípade nedodržania dohody a pri absencii náhľadu pacienta na svoje ochorenie v akútnej fáze je lekár oprávnený ohlásiť nebezpečenstvo na dopravnú políciu.

Aktualizované 31. októbra 2018 v zmysle vtedajšej novely vyhlášky 9/2009 Z.z.
Uvedené informácie sú platné naďalej aj po novele účinnej od 1. augusta 2022.

Ako často treba chodiť do ambulancie psychiatra?

V podstate treba chodiť do ambulancie vždy, keď Vás psychiater objedná alebo kedy Vám špecifikuje čas. Niekedy sú to presné dátumy a presné hodiny, inokedy lekár povie len „príďte o 2 týždne“.

Keďže pacient potrebuje mať neustále k dispozícii dostatok liekov, musí on a prípadne aj tí, čo sa oňho starajú, sledovať, či ich skutočne má dostatok. Následný nedostatok treba vždy ohlásiť lekárovi, ktorý predpíše lekárskym predpisom nové balenia. Často sa lekár sám pýta, či treba niečo predpísať.

Platí, že keď je pacient v akútnej fáze alebo má ťažkosti, psychiater ho sleduje každý týždeň, prípadne každé dva týždne. Keď je pacientovi lepšie a má dostatok liekov, stačí návšteva ambulancie aj raz za mesiac.

Vzhľadom na množstvo pacientov a nedostatok psychiatrických ambulancií v niektorých regiónoch sa tiež často uplatňuje prax, že lekárske predpisy tlačí ambulantná sestra, takže pacient nie vždy musí pri návšteve ambulancie sadnúť na kontrolu lekárovi. Vtedy sa niekedy stáva, že dobre stabilizovaný pacient prichádza raz za mesiac alebo raz za 2 mesiace len po recepty (predpisy) a na kontrolu priamo lekárovi prichádza len občasne (no najmenej aspoň dva razy ročne). Takáto prax nie je správna, avšak je určitým dôsledkom preplnených ambulancií, ktorému Slovensko v súčasnosti ešte stále čelí.
 

Nespôsobujú psychofarmaká závislosť?

V spoločnosti jestvuje predsudok, že psychofarmaká (teda lieky pre liečbu duševných porúch) spôsobujú závislosť. Tento predsudok je do veľkej miery nesprávny. Väčšina psychofarmák, ktoré užívajú schizopacienti, nespôsobuje závislosť vôbec. Iba ak by boli vysadené náhle a prudko, môžu spôsobiť tzv. syndróm z vysadenia (zrýchlený tep, zmätenosť, závrate, nechutenstvo, zvracanie a pod.). Preto keď sa medikamenty vysadzujú, musí to byť postupne (napr. v priebehu 2 až 4 týždňov čoraz menšie dávky, bližšie špecifikuje postup lekár).

Tie medikamenty, o ktorých bola vyššie reč, sú napr. antipsychotiká a antidepresíva, ktoré sú fundamentálnou bázou farmakoterapeutickej liečby schizoochorení.

Schizopacient sa však môže stretnúť s niektorými liekmi, ktoré majú protiúzkostný a upokojujúci účinok – a tieto môžu u určitých osôb vyvolať závislosť. Jedná sa najčastejšie o benzodiazepíny. Táto závislosť sa prejavuje v neschopnosti vysadiť liek a v túžbe zvyšovať dávku, aby pacient pozoroval dostatočný, časom už znížený účinok. Preto treba byť v užívaní upokojujúcich liekov opatrný a v prípade ich naordinovania je vhodné s psychiatrom prediskutovať postup a iné možnosti.